Formular Corona 2

INTERNE ANMELDUNG für die WL zur Corona-Impfung

Patienten-Nr:

Art der Impfung:

Kind (12-15 Jahre)

Jugendlich (16-17 Jahre)

(Bislang noch keine Impfung und noch nie positiv getestet)

Erste Impfung

(Datum Erstimpfung s.u.*)

(Datum Erkrankung s.u.*)

nur 2. Impfung

Genesen

(Datum der letzten Impfung bitte unten angeben*)

Auffrischimpfung (3.) (1.Booster)

(Datum der letzten Impfung bitte unten angeben*)

Auffrischimpfung (4.) (2.Booster)

*: Datum der 1.-Impfung, 2. Impfung oder Pos.-Test:

Bemerkungen:

Name, Vorname:

Geb.:

Email Adresse f. Antwort:

Telefonnummer f. Rückfragen: